שבוע המודעות לסרטן הדם

לוקמיה לימפוציטית כרונית (Chronic Lymphocytic Leukemia) בגיל מבוגר

פרופ' מאיר להב מסביר על התפתחות CLL, הגישה למחלה באוכלוסיה קשישיה ומשטרי טיפול, הכוללים תרופות ביולוגיות חדשניות

תא דם לוקמי. (מקור צילום: Wikimedia commons, NIH)
תא דם לוקמי. (מקור צילום: Wikimedia commons, NIH)

פרופ' מאיר להב, ראש המרכז לאונקולוגיה של הגיל המבוגר, המכון ההמטו-אונקולוגי, מרכז דוידוף לסרטן, בית חולים "בילינסון"

CLL היא לוקמיה כרונית המתפתחת לאט ומערבת את מח העצם וקשרי הלימפה. התאים הממאירים המחוללים אותה הם לימפוציטים – תאי דם שבמצב תקין מייצרים נוגדנים שמאפשרים לגוף להתגונן בפני זיהומים. בחולי CLL ניתן לראות ריבוי לימפוציטים בדם. תאים אלו מסננים גם את הטחול וקשרי לימפה ולכן ניתן למצוא הגדלת קשרי לימפה וטחול בחולים רבים.

אבחון המחלה מתבסס על זיהוי (באמצעים מעבדתיים מיוחדים) של תאי המחלה בדם ולעתים יש צורך גם בביופסיה של מח העצם לקביעת האבחנה. התמרה ממארת של התאים נגרמת על ידי מוטציות (שינויים) ב-DNA.

כמו ברוב המחלות הממאירות, השינויים המולקולרים והגנטיים של CLL  ידועים, ניתנים לזיהוי ומשמשים להחלטות קליניות כאשר מגיע מועד הטיפול.

פרופ' מאיר להב (צילום: פרטי)

פרופ' מאיר להב (צילום: פרטי)

שמה שם המחלה לוקמיה כרונית, וכשמה כן היא. תאי ה-CLL מתחלקים בקצב איטי ביותר ולעתים קרובות המחלה אינה מתקדמת במשך שנים רבות. במקרים אחרים הביולוגיה של המחלה אגרסיבית יותר, המחלה מתקדמת ומחייבת טיפול.

עם האבחון, על הרופא לקבוע את שלב המחלה. קיימות מספר שיטות לקביעת השלבים אך הן דומות באופן עקרוני. בשלבים על שם Binet, שלב A מבטא מחלה מינימלית – יש הגדלת קשרי לימפה בפחות משלושה אתרים וערכי ההמוגלובין וטרומבוציטם בספירת דם תקינים. בשלב B יש מעורבות של יותר משלושה אתרי קשרי לימפה, אך מח העצם מייצר המגולבין וטרומבוציטים במספר תקין. בשלב המתקדם ביותר - C - יש כבר אנמיה וירידה במספר הטרומבוציטים.

לעתים המחלה מתקדמת ועוברת משלב נמוך לשלב גבוה יותר. שלב המחלה מבטא את האגרסיביות שלה. שלב A מבטא מחלה איטית מאוד ותוחלת חייו של החולה דומה לתוחלת חיים של אדם בריא בגילו. לכן אין כל צורך בטיפול בשלב נמוך. לעומת זאת בשלבים מתקדמים יותר יש צורך לטפל, כי ללא טיפול המחלה מקצרת באופן משמעותי את תוחלת החיים.

סיבה נוספת לטיפול אינה תלויה בשלב המחלה, אלא בקצב חלוקת התאים הממאירים, שבאה לידי ביטוי במספר הלימפוציטים בדם. סיבות אחרות המחייבות טיפול הן: זיהומים חוזרים ותופעות אוטואימוניות (יצירת נוגדנים עצמיים) שיכולות לגרום להרס כדוריות אדומות ותופעות אחרות.

בשנים האחרונות המחקר ב-CLL התפתח בקצב מהיר ביותר ופותחו תרופות חדשות רבות המכוונת נגד אתרים ביולוגיים ייחודיים בתא הממאיר. לכן, גם אופציות טיפוליות רבות קיימות בפני החולה והרופא וניתן להתאים את הטיפול הנאות לפי איפיונים אישיים של החולה.

הגישה ל CLL באוכלוסיה קשישה

כ-60% מחולי CLL הם מעל גיל 65. המדובר אם כך במחלה המאפיינת אוכלוסיה קשישה (senior adult population).  מחקרים רבים מראים, כי התוצאות הטיפוליות באוכלוסיה המבוגרת פחות טובים מהתוצאות בחולים צעירים יותר. הסיבה העיקרית לכך טמונה בעובדה, כי המחקרים המתבצעים במחלות משתפים בעיקר חולים צעירים וכתוצאה מכך הגישה הטיפולית ממוקדת באוכלוסיה צעירה ואינה מביאה בחשבון את הייחוד הפיזיולוגי של אנשים מבוגרים יותר. פרוטוקולים טיפוליים שנבדקו על אנשים צעירים אינם מתאימים בהכררח לאנשים מבוגרים.

בגיל מבוגר חלים שינויים רבים בפיזיולוגיה של האדם וחובתנו להתאים את האסטרטגיה ותכנית הטיפול לתכונות הייחודיות של הפציינט. כלומר, רפואה המתאימה לפציינט המבוגר חייבת להיות רפואה מותאמת אישית, כי קיימים הבדלים רבים בין אדם למשנהו, המקבלים משמעות ככל שהגיל עולה.

בגיל מבוגר חלים שינויים רבים בפיזיולוגיה של האדם אשר משפיעים על היכולת שלו לעמוד בטיפולים שונים. ככל שהגיל עולה יש ירידה בתפקוד הכלייתי, גם כאשר אין כל מחלת כלייה. גם יכולת הפינוי הכבדי יורדת. כתוצאה מכך פינוי תרופות שונות יורד ויש להתאים את מינון התרופה למנגנוני הסילוק שלה מהגוף. אי התאמה מדוייקת תגרום למתן מינון גבוה מדי ותופעות לוואי מוגברות, או, לחליפין, למינון נמוך מדי ואז הטיפול יהיה יעיל פחות.

חלק גדול מהתרופות נקשר לחלבוני דם שונים. עם הגיל חל שינוי בהרכב חלבוני הדם ויש להביא בחשבון גם את המרכיב הזה. גם מסת השרירים פוחתת עם הגיל. התוצאה היא פיזור שונה של תרופות בין מרכיבי הגוף השונים. כמו כן, הרזרבה הפיזיולוגית קטנה - היעדר פעילות גופנית בעת הטיפולים גורם לאבדן מהיר של מסת השריר, ירידה בתפקוד ופגיעה קשה באיכות החיים.

מערכת החיסון של האדם המבוגר יעילה פחות מזו של אדם צעיר ולכן האדם המבוגר, במיוחד עם מחלה כמו CLL, חשוף יותר לזיהומים.

מרכיב נוסף שחשוב לזכור הוא, כי גיל מבוגר קשור לתחלואות נוספות. אחוז ניכר של חולי CLL מבוגרים סובלים מבעיות רפואיות נוספות. נטילת תרופות למחלות אלו עלולה לגרום יחסי גומלין עם התרופות המיועדות לטיפול ב-CLL ומחייבת התאמת מינונים.

מכאן ברור, כי לצורך קבלת החלטות באדם מבוגר יש לבצע הערכה רפואית ופיזיולוגית מדוייקת ומלאה של כל חולה ולהחליט על הטיפול רק בהתאם לאיפיונים המיוחדים של הפציינט.

עקרונות טיפוליים בחולה CLL מבוגר

האינדיקציה לתחילת טיפול זהה בכל הגילים. בבחירת סוג הטיפול עלינו להביא בחשבון את תוחלת חייו של הפציינט, מצבו הרפואי ומצבו הפיזיולוגי בהתאם לנושאים שפורטו קודם. עלינו להתחשב בתועלת של מישלב טיפולי מסויים לעומת הסיכון של טיפול זה בחולה נתון.

מישלבים כמו FCRי- Fludarabine, cyclophosphamide and rituximab -המישלב היעיל ביותר לטיפול ב-CLL, כרוך בסיכון גבוה לזיהומים מסכני חיים ואינו מומלץ בחולה מעל גיל 65.

לעומת זאת, מישלב יעיל כמו BRי- bemdamustin rituximab, ניתן להעניק ללא בעיות גם בגיל מתקדם.

מישלבים נוספים המתאימים לאנשםי מבוגרים ויעילים מאוד הם chlorambucil and obinutuzumab.

כל אלו משלבים נוגדנים נגד תאי המחלה עם תרופה ציטוטוקסית.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות מכוונות אתר ביולוגי ספציפי (targeted therapy) כאשר היעילים ביותר עד כה הם: ibrutinib,י venetoclax and idelalisib. תרופות "ביולוגיות" אלו יעילות ביותר גם בסוגים עמידים של CLL וניתן לתת אותן בחולים בכל גיל.

שילוב נכון של כימותרפיה עם טיפולים ביולוגיים מאפשר לנו לתת היום טיפול יעיל בכל גיל.

לסיכום

גיל מבוגר מתאפיין בשינויים ביולוגיים ופזיולוגיים רבים שמשפיעים על יכולת לקבל טיפולים מסויימים. חולה מבוגר צריך לעבור הערכה מלאה לפני החלטה טיפולית וההחלטות תתקבלנה באופן פרטני ומתאים לחולה ספציפי.

שילוב של תרופות ביולוגיות חדשות ומישלבים כימותרפיים ידועים מאפשר היום טיפול יעיל בכל חולי CLL, ללא קשר לגילם.

נושאים קשורים:  מחקרים,  CLL,  לוקמיה לימפוציטית כרונית,  פרופ' מאיר להב,  הנחיות,  טיפול,  תרופות ביולוגיות,  שבוע המודעות לסרטן הדם
תגובות