"לא כל אדם בסוף חייו חייב לעבור אינטובציה" - נייר עמדה של הר"י לטיפול בחולים חשוכי מרפא

הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית פרסמה אתמול (ג') לראשונה נייר עמדה בסוגיה כיצד לטפל בילדים, מבוגרים וזקנים החולים במחלות חשוכות מרפא.

בדברי הסבר לנייר העמדה כתבה יו"ר הלשכה לאתיקה, ד"ר תמי קרני: "בשנים האחרונות נשאלתי מספר פעמים על ידי רופאים בכירים, מובילי דעה בתחומים מקצועיים, האם יש לנו נייר עמדה אתי המנחה כיצד לטפל בילדים, זקנים או כל המטופלים הסובלים ממחלות חשוכות מרפא? התגובה האוטומטית היא: בכל בעיה רפואית יש להסתמך קודם כל על הידע המקצועי בכל תחום ומקצוע רפואי, ולקבל החלטות על פי המקובל מבחינה רפואית מקצועית.

ד"ר תמי קרני, יו"ר הלשכה לאתיקה בהר"י. "אירוע שכיח לצערי בבתי החולים: רופאים היוצאים לברר עם המשפחה 'האם לבצע החייאה?'"

"הדילמה אשר הוצגה על ידי הרופאים נבעה בחלקה מתחושת החמלה לחולה. לא מעט ציינו בפניי כי כאשר באים לטפל בחולים במחלות חשוכות מרפא והטיפולים המוכרים לנו למצבים אלה הם חסרי תוחלת, ההחלטות הרפואיות נעשות לפעמים מסיבות לא ענייניות".

ד"ר קרני מנתה את הדילמות: "מערבים בקבלת ההחלטות שיקולים כמו חשש מתביעות משפטיות. יש היענות יתרה לבקשות משונות ולא מקצועיות של המשפחות או הקרובים המלווים את המטופל. הקושי לבשר את הבשורות הקשות למטופל ואוהביו עלול לגרום למטפלים להמשיך בטיפול שידוע מראש כחסר תוחלת, וקיימת גם בעיית הערבוב שבין האוטונומיה של המטופל לבין קבלת ההחלטה המקצועית של הרופא".

זאת, בנוסף ל"יצירת אשליות שבחלקן הן תולדה של שיטוט באינטרנט: המטופלים והמטופלות והקרובים להם מחפשים מידע על המחלה בתקווה למצוא את 'פרח לב הזהב' אשר ירפא את היקרים להם. כמו כן, יש הבטחות לתרופות 'מצילות חיים' - הגדרה מסחרית מוכרת היטב כשמדובר בתרופות יקרות אולם היא חסרת תוכן מקצועי". זאת לצד, "אובדן האמון במקצוענות ובכוונות הטובות של הרופאים.

"כל אלה ועוד גורמים לביצוע בדיקות וטיפולים שידוע לנו כי אינם עוזרים לשם הארכת החיים ועלולים לפגוע באיכות החיים. בלתי נמנע גם, כי עקב תופעות הלוואי, פעולות מסוימות עלולות אפילו לקצר את תוחלת החיים.

"גם הבירור והטיפול חסר התוחלת פוגע בזכות המטופל לסדר ענייניו בטרם לא יהיה מסוגל, ומונע מיקיריו את הזכות להיפרד ולהמשיך חייהם כראוי ועוד".

ד"ר קרני מתייחסת בדבריה גם לנושא המתת חסד: "החוק במדינת ישראל אוסר על המתת חסד. היא מהווה כיום עבירה פלילית. נייר עמדה זה לא תומך בהמתת חסד. בדיונים המקדימים עסקנו בהבנה ובהכרה כי חולי ומוות מהווים פרק בחיי האדם, ואל לנו לעצום עיניים ולהתעלם מחוויות אנושיות קשות אלו".

לדבריה, "בישראל כמו במדינות אחרות בעולם, יש עלייה בשיעור הרופאים המוכנים מצד אחד לקבל המתת חסד, על מגוון צורותיה כאפשרות טיפולית, ומאידך גיסא יש רופאים שממשיכים בטיפולים עקרים, שעלולים לגרום סבל למטופל ללא תועלת: בדיקות וטיפולים אשר לא ברור האם הם מאריכי חיים או מקצרי חיים. לכן עלה הנושא הזה לדיון בלשכה לאתיקה".

הדיון ונייר העמדה מכבדים את קבוצת המטופלים המוגדרים ב"חוק החולה הנוטה למות" - אלה המבקשים כי פעולות מסוימות לא ייעשו בהם.

"כאשר המטופל יכול עדיין להביע את רצונותיו, או הוריו - כאשר מדובר בילד, או מיופה הכוח המתמשך שאותו מינה המטופל מטעמו לקבל החלטותיו כאשר לא יהיה מסוגל להביע את רצונו - ניתן לקבל החלטות טיפוליות משותפות", מציינת קרני. אולם, "הבעיה מחריפה כאשר איננו יודעים כיצד המטופל רואה את המשך ניהול מחלתו והמשפחה מביעה את רצונותיה. לעתים אנו שומעים רצונות סותרים של בני משפחה שונים, אשר לא מייצגים את דעת החולה.

האם לבצע החייאה

"אירוע שכיח, לצערי, בבתי החולים", כתבה עוד ד"ר קרני: "רופאים היוצאים לברר עם המשפחה 'האם לבצע החייאה?', או ליתר דיוק: הכנסת צינור לקנה הנשימה (טובוס) והנשמה לאדם בסוף חייו. זה לעתים מצב שבו כל רופא בר דעת יודע כי הפעולה הזאת לא תועיל, לא תאריך חיים ובוודאי לא תשפר את איכות חיים.

"נבנתה אשליה בציבור הרחב וכן בציבור המטפלים, כי כל אדם בסוף חייו חייב לעבור אינטובציה. זאת שאלה מקצועית רפואית, אשר בתשובה לה יש לקחת בחשבון נתונים רפואיים של המטופל ושל מחלתו הנוכחית, ולא להשאירה אך ורק לבחירת ההעדפות של יקיריו של המטופל. יש לשקול סיכויים וסיכונים, בדיוק כמו כל החלטה על בדיקה או טיפול הנועד להקל על המטופל את סבלו ולהאריך חייו ככל הניתן.

"חייבים לזכור כי המילה 'החייאה' בקרב הציבור הרחב, משמעותה להחזיר לחיים אדם מת. משפחה שצריכה לענות על שאלה כזאת, לרוב תשיב: 'כן!', ולו רק משום שעלולים לטעות ולחשוב כי בתשובה ל'לא לבצע החייאה' גרמו למות האבא, האמא, או כל אדם יקר.

"הנשמת החולה לא תמיד תאריך את חייו ובתנאים מסוימים עלולה אף להיחשב כנזק, כיוון שהתועלת לא עולה על הכאב ואי הנוחות למטופל. שימוש לא נחוץ ולא יעיל במתקנים, בציוד וכן הלאה, עלול לפגוע במטופלים האחרים אשר הטיפול לא זמין עבורם, ואילו היה זמין היו מחלימים".

על פי עקרון ה"צדק החלוקתי", כך נכתב, שיקול הדעת המקצועי צריך להוביל את הרופאים להחלטה הנכונה, אם מדובר בעזרה נשימתית, לתקופה שבה החולה יתגבר על הבעיה הרפואית. במקרה זה אין ספק כי חייבים להנשימו. אולם, אם הפעולה לא תפתור הבעיה הרפואית ואולי אף תגרום למוות - אין הצדקה לבצעה.

מתי החולה הוא חשוך מרפא

לעניין המשך הטיפולים האונקולוגיים, מציינת קרני: "כאשר קיים נזק מתופעות לוואי ואין השפעה על הגידול הממאיר או ניתוח אשר לא יצליח לפתור בעיה רפואיות חשוכת מרפא, אזי יש לאמץ את העקרון האתי-רפואי 'קודם כל לא להזיק'. מובן שכאשר יש חשש כי עצם הטיפול יקצר חיי מטופל, אסור לבצע טיפול זה.

"בטיפול במחלות אלו יש לשלב טיפולים פליאטיביים - טיפולים אשר מטרתם איננה ריפוי מהמחלה אלא הקלה על סימנים וסימפטומים שמהם סובל החולה, כגון כאב, בחילה, הקאות חוזרות, הפרעה בשינה ועוד. השיקולים כאן לעניין נזק מול תועלת הם בדיוק כמו בעבודה הרפואית היומיומית.

"קשה לנו בני התמותה להשלים עם המוות", כתבה עוד ד"ר קרני. "אך החולי, הגסיסה והמוות הם חלק בלתי נפרד מהחיים. כל שנייה בחיי אדם יקרה. תפקיד הרופא הוא למנוע סבל ולאפשר לחולה וליקיריו פרידה מכבדת כאשר הגענו לגבול היכולת המקצועית שלנו.

"מכשלה מרכזית אחרת העומדת בפני הרופאים היא העובדה שקשה עד בלתי אפשרי לקבוע במחלות מסוימות מתי החולה הוא חשוך מרפא".

ההנחיות

לאחר דיון ארוך ומעמיק בסוגיות הללו החליטו חברי הלשכה:

• הרופא והמטופל במחלה חשוכת מרפא ישוחחו על שאיפות המטופל וציפיותיו מהטיפול, מול יכולות מציאותיות של הרפואה ויגדירו את מטרות הטיפול.
• הרופא ישקול ויחליט על המשך הבירור והטיפול הנכונים ביותר עבור החולה, על פי הנחיות עדכניות בתחום המומחיות הרפואית, הידע המקצועי ונסיונו כרופא.
• יישקלו יתרונות מול תופעות לוואי בלתי רצויות. המשך טיפול שאיננו יעיל וחסר תוחלת, עלול לפגוע בחולה ואפילו לקצר ימיו.
• הרופא ישתף את המטופל ואת המלווים המשמעותיים בעיני המטופל בנתונים הרפואיים מוקדם ככל האפשר, על מנת לאפשר הבנה, הסתגלות למצב וקבלת החלטות נכונה למטופל.
• הרופא ימנע מלהסתיר או ליפות את מצב המחלה והעדר טיפול מרפא, על מנת לשמור את האוטונומיה של המטופל.
• הרופא יהיה מודע לערכים האישיים שלו עצמו, ויוודא מהם ערכי המטופל. בכל עשייה או אי עשייה יהיה ער לשיקולים אלה בעת קבלת החלטות לגבי מטופליו החולים במחלות חשוכות מרפא.
• הרופא יאתר בסביבת העבודה שלו גורמים מקצועיים מתחומים שונים להתייעצויות שוטפות. בעיקר חשובה התייעצות כאשר קיים חוסר התאמה בין שיקולים מקצועיים, בקשות המטופל והערכים האישיים של הרופא.
• הרופא ישאף לכיוון החלטות עקרוניות לגבי טיפול במחלה חשוכת המרפא כדי שיתקבלו, מבעוד מועד, על ידי המטופל והמטפלים בו, כאשר עדיין יש פנאי למחשבה תחילה, בטרם אשפוז.
• הרופא המטפל בילדים, נאמנותו צריכה להיות בראש ובראשונה לטובת הילד. יחד עם זאת, ההורים הם המטפלים האחראים לילד וחשוב לטפל בסבלם ברגישות יתרה. במצבים החריגים שבהם חושש הרופא כי האפוטרופוסים אינם משרתים את טובת הקטין - יש לנקוט באמצעים חוקיים.
• הרופא יפנה לטיפול משפר איכות חיים כאשר הטיפול האחר הוא חסר תוחלת. כלומר: הפניה לטיפול פליאטיבי כנדרש במצבים שונים.