חדשות

ריבוי קבילות נגד קופות החולים על אישור תרופות לסרטן ובדיקות MRI

החזרים על טיפולי שיניים, סחבת באישור בדיקות דימות ובאישור תרופות אונקולוגיות - כשליש מהקבילות כנגד קופות החולים ב-2018 נמצאו מוצדקות | "לאומית" עם מספר הקבילות הגבוה ביותר

מכשיר MRI. צילום: אילוסטרציה

נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, הפועלת מתוקף חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, פרסמה הבוקר (ג') את הדו"ח שלה לשנת 2018 וממנו עולה כי הסתיים בירורן 12,266 פניות כאשר 32.3% נמצאו מוצדקות, 16.2% באו על פתרונן לאחר התערבות הנציבות עבור המטופלים שהתלוננו כנגד קופות החולים וב-12% סופקו מידע והכוונה לקבלת סיוע. "כל אלה מעידים", אמר מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב, "על תפקודה החשוב של הנציבות".

הדו"ח מצביע על הנתונים הבאים: 6,406 מהקבילות התייחסו לבעיות בהקשר לקבלת שירותי בריאות בהתאם לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי ועוד 756 היו קבילות שבירורן המוחלט הסתיים רק ב-2019. רובן נגעו לשירותים הכלולים במסגרת "התוספת השנייה" לחוק הניתנים באמצעות קופות החולים, 66 נגעו לשירותים ב"תוספת השלישית" המסופקים ישירות על ידי משרד הבריאות והם באחריות המשרד, 2,656 פניות נשארו בטיפול.

הקבילות נוגעות לקבלת החזרים כספיים בעבור שירותים רפואיים או השגות שונות.

ב-2018 עלה שיעור הקבילות המוצדקות נגד קופות החולים ביחס ל-2017: כאמור, 32.2% לעומת 27.6%. כן עלה ל-30% שיעור הקבילות המוצדקות הנוגעות לקבלת תרופות לעומת 25% מהקבילות בשנת 2017.

תרופות - ריבוי קבילות של חולים בסרטן

מחצית מהקבילות נגעו בנושא בתרופות לסרטן ולטיפול במערכת החיסונית וביניהן 171 היו קבילות שנגעו בין השאר בתרופות קיטרודה, יומירה, אופדיבו וכן לתרופות שונות לטיפולים במערכת העצבים.

מספר הקבילות של חולי סרטן בקופת חולים מאוחדת היה גבוה יותר מביתר הקופות ו"ייתכן שריבוי הקבילות בתחום זה", נכתב בדו"ח, נובע, בין היתר, מקיומם של תנאים והתוויות ספציפיות לכל תרופה, הנלוות להכללתה בסל התרופות ומיישום דווקני ופורמלי של ההתוויה על ידי קופות החולים וכן בשל ריבוי המחלוקות בשאלת עמידתם של המטופלים בהתוויות אלו.

"אנו עדים לכך שהפרקטיקה הרפואית בטיפול בחולים אלה מתעדכנת באופן תדיר והתרופות נדרשות מבחינה רפואית לטיפול בחולים בצורה גמישה יותר. אנו סבורים שיש מקום לבדיקה וחשיבה מחודשת בנושא זה על ידי הגורמים המקצועיים ומקבלי ההחלטות הרלוונטיים, על מנת להבטיח נגישות החולים המתאימים לתרופות בהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת בתחומי טיפול חיוניים אלה", ציינו מחברי הדו"ח.

צורך בשיפור הליכי האישור של בדיקות MRI

בקבילות העוסקות ב"בדיקות" בולטות בפער ניכר הקבילות המוגשות ביחס לתחום הדימות המהוות 42.77% מכלל הקבילות בתחום זה. 391 קבילות בסך הכל ובהן 302 קבילות ביחס לבדיקת MRI כאשר 40% מהן נמצאו מוצדקות ו-62 קבילות ביחס לבדיקת PET עם 32% קבילות מוצדקות.

מחברי דו"ח הנציבות כתבו: "יש לתת את הדעת לסיבת ריבוי הקבילות והמחלוקות בתחום הזה ולבחון את הצורך בשיפור הליכי האישור של בדיקות MRI במסגרת קופות החולים ושיפור הקשר שבין הרופאים המפנים לבין הגורמים המאשרים בקופה והבהרת הנימוקים של שני הצדדים, במטרה להבטיח כי המטופל יקבל הבדיקה המתאימה ביותר למצבו הרפואי, תוך שמירה על המשאבים הקיימים. כן יש לבחון האם יש צורך להרחיב ההתוויות בסל של בדיקות PET, ולבחון הקלה בתנאים המגבילים את מימוש הזכאות גם בהתוויות שכלולות בסל. הגיעה העת לצקת תוכן בהוראה בנושא הזה שנכללת במסגרת "התוספת השנייה לחוק" ולפרסם בחוזר משרד הבריאות מצבים ייחודיים נוספים שבהם תינתן זכאות לבדיקת דימות PET מעבר להתוויות המפורטות וכך לאפשר מימוש הזכות הרפואית הזו על ידי המבוטחים.

בריאות השן - דרישות לקבלת החזרים כספיים על טיפולים בסל

בקבילות העוסקות ב"טיפולים", בולטות אלו שעניינן תחומי בריאות השן – 14.3% מכלל הקבילות (89). "ניכר כי קיימים קשיים במתן שירותי בריאות השן שהוכללו בשנים האחרונות בסל השירותים וכי יש צורך בהמשך פיתוח שירותים אלה על ידי קופות החולים. עם השלמת הרפורמה בתחום בריאות השן והכללתם של טיפולי השיניים לקשישים בסל השירותים, יש לצפות לעלייה נוספת בהגשת הקבילות בתחום זה", העירו מחברי הדו"ח.

בתחום בריאות השן בולטות במיוחד הקבילות העוסקות בדרישה לקבלת החזרים כספיים על טיפולים הנמצאים בסל השירותים. "יש להדגיש כי מי שזכאי לקבל טיפול במסגרת סל הבריאות, צריך לקבל התחייבות של הקופה שלו ולא לקבל זכאות על דרך ההחזר הכספי. אנו קוראים לגורמים המקצועיים ולמקבלי ההחלטות לבדוק את הסדרת הנושא מול קופות החולים ונותני השירותים, לרבות בתי החולים. מצב שבו מימון הטיפול לזכאים לו מתבצע רק בדיעבד, לאחר שהשירות נרכש במימון עצמי מלא, עלול להכביד על מטופלים הזקוקים לטיפול ולהוות חסם ממשי למימוש זכאותם".

"לאומית" עם מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר

בהקשר לקבילות כנגד כל אחת מהקופות, העיר הדו"ח: "לאור השוני המשמעותי בגודלן של קופות החולים, השוואת ממצאי הקבילות נגדן מחייבת להביא בחשבון את חלקה של כל קופה בכלל הנפשות המבוטחות או את משקלה של המדד המכונה 'נפשות מתוקננות'". עיקר הממצאים מתבססים על מדד הנפשות בחישוב הקפיטיציה – שיטת הקצאת התקציב לכל אחת מהקופות בהתאם לקריטריונים קבועים שמביאים בחשבון  מגדר, הרכב הגילאים השונה, פיזור גיאוגרפי ורכיבים נוספים.

בשנת 2018, קופת חולים כללית היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר – הודגש בדו"ח על בסיס "מדד הנפשות המתוקננות", ולאחריה, בסדר עולה, "מכבי".

על בסיס מדד הנפשות המבוטחות, "מאוחדת" היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר, לאחריה בסדר עולה – "כללית". קופת חולים לאומית היא בעלת מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר, הן על בסיס נפשות מתוקננות והן על בסיס נפשות מבוטחות.

בכל קופות החולים נרשמה ירידה של כ-20% בין השנים 2018-2017 במספר הקבילות ל-10 אלפים נפשות מבוטחות ומתוקננות – הנובעת מהטמעת והרחבת שינוי הליך העבודה בנציבות הקבילות.

במספר הקבילות המוצדקות או שהבעיה באה על פתרונה אחוז מסך כל הקבילות לפי הקופות הוא: 48% ב"כללית", 51.1% ב"מכבי", 47.3% ב"מאוחדת" ו-45.4% ב"לאומית".

מהנתונים שמוצגים בדו"ח גם עולה כי חולי סרטן המבוטחים ב"מאוחדת" נתקלים בקשיים רבים יותר מחולים הסובלים מבעיה זהה אחרת וממבוטחים חולי סרטן בקופות החולים האחרות. לעומתם, חולים הזקוקים לנוגדי קרישה המבוטחים ב"לאומית" ייתקלו בקשיים רבים יותר מחולים הסובלים מבעיה זהה אחרת וממבוטחים הזקוקים לנוגדי קרישה בקופת חולים אחרת.

בתחום רפואת שיניים ופה ולסת, קופת החולים לאומית עם 0.17 קבילות ל-10 אלפים נפשות מתוקננות, בעוד שביתר הקופות השיעור הוא 0.10-0.07 ל-10 אלפים קבילות מוצדקות שהוגשו בקופות האחרות. גם בתחום הטיפולים הפרא-רפואיים נרשמו פערים גדולים בין "לאומית" ליתר קופות החולים: 0.18 ל-10 אלפים ב"לאומית", לעומת 0.13-0.03 ביתר הקופות.

בתחום השיקום, מספר הקבילות לנפשות מתוקננות שהוגשו נגד "מכבי" הוא הנמוך ביותר בפער ניכר מיתר הקופות. "לאומית" מובילה במספר הקבילות בהשוואה ליתר הקופות. בתחום התפתחות הילד, מספר הקבילות הגבוה לנפשות מתוקננות היה כנגד קופת החולים מאוחדת, וכך גם בתחום המיילדות והפוריות, שבו יש פער גדול בין בינה ליתר הקופות. "מכבי" נמצאת במקום השני במספר הקבילות בתחום המיילדות והפוריות.

וקופות חולים לאומית ומכבי הן הקופות נגדן הוגש מספר הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות בנושא בדיקות MRI. קבילות בנושא זה הוגשו גם כנגד הקופות האחרות.

עוד ציין הדו"ח כי בקבילות לגבי בדיקות גנטיות חלה ירידה לעומת 2017. "לאומית" ו"מכבי" הן הקופות שנגדן הוגש מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות בנושא זה.

דוגמאות לקבילות שנמצאו מוצדקות

הדו"ח גם מפרט קבילות שעניינן ציוד רפואי, אביזרים, ניטור סוכרת, אביזרי עזר לשמיעה, ציוד נשימתי  ובמרבית המקרים, בירורן של קבילות הסתיים בכך שקופת החולים כיבדה את עמדת הנציבות.

בדו"ח הובאו כמה דוגמאות לקבילות שהתבררו בנציבות במהלך 2018 ונמצאו כמוצדקות: קבילה בנושא סירוב קופה לאשר הגדלת מינון של התכשיר STELARA וקבילה בנושא לזכאות לטיפול במשאבת בקלופן לבעלי פגיעה מוחית הגורמת לשיתוק ולספסטיות קשה; קבילה בנושא קבלת התחייבות מתאימה לבדיקת ברונכוסקופיה במרכז הרפואי "שיבא"; קבילה שעסקה באיסור העדפת נותני שירותים ובחירת מנתח.

קבילה מוצדקת אחרת עסקה במחלוקת בנוגע לקוד שבין קופת החולים לבין בית החולים – קוד ניתוח הוצאת ציסטה בעצם הלסת התחתונה; קבילה שעסקה בסירוב קופה למתן טיפול פסיכותרפי לחולה הסובל מ-OCD. קבילה אחרות היו בנושא מימון טיפולים בגז אוזון לפצע קשה ריפוי; אספקת מחולל חמצן נייד; קבילה שעסקה בסירובה של קופה לאשר המשך טיפול שיקומי במסגרת אשפוז ב"איכילוב" וכן קבילה בסירובה של קופה לפטור מלא בעבור טיפול בחדר מיון ב"מאיר".

נושאים קשורים:  נציבות קבילות הציבור,  משרד הבריאות,  קופות החולים,  מאוחדת,  קופת חולים לאומית,  תרופות לסרטן,  MRI,  טיפולי שיניים,  חדשות
תגובות
 
אנונימי/ת
29.01.2020, 21:07

"על תפקודה החשוב של הנציבות" - אכן הנציבות היא המושיע היחיד (פרט לפניעה לערכאות, שרבים נרתעים ממנה) של מבוטלים הנתונים לחסדי הקופות, תרתי משמע, גם כאשר הטיפול בסל התרופות.
ראוי לחייב את הקופות לציין בכל מענה את זהות המשיב (האמור להיות רופא), מספר רישיונו ותחום עיסוקו המקצועי - כבר נתקלתי בתשובות בתחום טיפולים שבסל, שניתנו ע"י רופא/ה מומחה/ית מתחום מקצועי אחר לגמרי.
נותן התשובה מטעם הקופה חייב להיות מזוהה ע"י המבוטח שפנה לקופה וראוי להפסיק עם מתן תשובות ע"י פקידות משרד הקבלה בסניפים- התשובה צריכה להינתן בכתב וחתומה כנאמר לעיל.
ובא לציון גואל.