בת 55, לא מעשנת, ברקע יל"ד, סוכרת סוג 2, בשנת 2004, כריתת פוליפ שפיר ברירית הרחם. ב-2016 כריתה של בלוטת התריס בגין קרצינומה פפילית (papillary carcinoma) של בלוטת התריס, ללא סיפור משפחתי על מחלה ממאירה.
התייצגה בנובמבר 2017 עם נבוס (כתם לידה) בקוטר 14 ס"מ באזור גבה העליון בצבע כחול כהה היה קיים מאז הלידה אך לאחרונה נעשה גדול יותר וכהה יותר בצבעו.
עברה ביופסיה של הנבוס, תשובה פתולוגית, Metastatic Malignant Melanoma.
בדצמבר 2017 לצורך המשך בירור עברה PET-CT (תמונה 1-A) אשר הדגים קליטה היפר-מטבולית בגופי חוליות וברקמות רכות באזורים D5, יD7,יD9, (אזור הנבוס) עם ספיגה גבוהה.
תמונה של PET-CT משווה לפני ואחרי ה"MYOCARDITIS"
הותחל טיפול ב-nivolumab אחת לשבועיים. לאחר המחזור הרביעי פיתחה גירוד ופריחה קלה בעור. שבוע לאחר מכן אושפזה במחלקה פנימית עקב כאב ראש, חולשה ועלייה באנזימי הכבד GOT (AST) 53(U/L)(normal 0-31), GPT(ALT) 56(U/L)(normal 0-34), לצורך המשך בירור עברה צל"ח, US של הבטן ו-CT בטן אשר לא הדגימו ממצא חריג, בבדיקות דם ללא ממצא חריג למעט הפרעה באנזימי כבד כמוכן היפטיטיסם חזרו שליליים.
שבוע אחרי המטופלת עברה PET-CT אשר הדגים מחלה יציבה. בשלב זה הוחלט על המשך טיפול במשלב של IPI-NIVO, כמקובל במלנומה גרורתית (כל 3 שבועות).
לאחר מחזור שני אושפזה במחלקה לרפואה פנימית עם כאבים בחזה, חום (38.7) וקוצר נשימה, עברה בירור של אק"ג - קצב סינוס סדיר ללא ממצא המעיד על איסכמיה, ECHO של הלב - ללא ממצא חריג עם EF 65%. עברה צנתור (תמונה 3), לא הודגם חסימה בעורקים, רמת הטרופונין הייתה גבוהה, בהתחלה 326 (ng \ L) ולאחר מכן ירדה ל-256 (ng \ L).
תמונה מהצנתור שעברה המטופלת (תמונה 3)
הועלה חשד שמדובר בתופעת לוואי של הטיפול לכן הותחל טיפול בסטרואידים (פרדניזון 1.5 מג / ק"ג).
בדיקות וירולוגיה הראו EBV,יCMV - שלילי, HIV שלילי, כמו כן ANA, יANCA - שלילי, בתרביות הדם והשתן ללא צמיחת חיידקים.
לאחר מכן ב-CT של עמ"ש לא הודגמה שום עדות לגרורות.
MRI של הלב (תמונה 2) הראה: תפקוד סיסטולי תקין בחדר ימין ושמאל וללא עדות להפרעות בשריר הלב (לאחר הזרקת late gadolinium enhancement), אך הודגמה אי-ספיקת המסתם הצניפי (mild mitral regurgitation) עם תפליט פרי-קרדיאלי קל, לאחר התייעצות עם קרדיולוג הוחלט שמדובר בדלקת שריר הלב (myocarditis).
תמונה של ה-MRI של הלב (תמונה 2)
באוגוסט 2018 המטופלת עברה PET-CT (תמונה 1-B) שהראה נסיגה של המחלה באזור שהודגם קודם כהיפר-מטבולי באזור הנבוס.
בישיבה רב-תחומית בה נכלל אונקולוג, פלסטיקאי ורדיולוג, הוחלט על ביצוע כריתה עם הרחבה באזור הנבוס. תשובה פתולוגית הראתה Metastatic Malignant Melanoma עם שוליים שליליים.
כחודשיים לאחר הניתוח עברה PET-CT אשר לא הראה כל הוכחה למחלה.
נכון לעכשיו היא מקבלת nivolumabי200 מ"ג כל שבועיים כטיפול מסייע ללא שום הוכחה לחזרת המחלה ורמת טרופונין תקינה.
* נכון להיום המטופלת עם הפוגה מלאה של Metastatic Malignant Melanoma תחת טיפול אימונותרפי (יולי, 2020).
דיון ומסקנה
תיארנו מקרה של מטופלת אשר סבלה מתופעת לוואי מאוד רצינית, נדירה וחמורה, דלקת שריר הלב, שידוע כי נגרמה על ידי טיפולים אימונותרפיים. למטופלת הייתה תגובה מלאה (CR) במחלה גרורתית בעקבות טיפולים אימונותרפים. יש לציין שתופעות לוואי לבביות עקב טיפול באימונותרפיה מאוד נדירות, אך ברוב המקרים הן הפיכות, ולכן אנו מציעים שמעקב צמוד הוא חשוב מאוד עבור מטופלים תחת טיפול אימונותרפי. לכן אנו מציעים שתופעות הלוואי החמורות הקשורות לאימונותרפיה, כגון דלקת שריר הלב, הן פקטור פרדיקטיבי טוב לתגובת הגידולים לטיפול אימונותרפי.
* הכותב מודה לד"ר א.יעקובסון, מנהל אשפוז יום אונקולוגי ורכז תחום המלנומה בבי"ח סורוקה על ביקורתו לכתבה.
* יש לציין שחלק מהמאמר פורסם גם ב- https://www.karger.com/Article/FullText/507278#
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
