מגזין

רשלנות רפואית - סיבת המוות השלישית בישראל?

טעויות רפואיות לא נכנסות לסטטיסטיקה של סיבות המוות בישראל ולא קיימת כל מערכת שמבטיחה לימוד והפקת לקחים ממקרי רשלנות | ד"ר אבי רובינשטיין על היקף התופעה והשלכותיה וגם: תגובה להצעת הרב יובל שרלו לחסוך בהוצאות הרפואה המתגוננת

"האם יסכמו הרופאים לתוספת שאלה לרופא הקובע את סיבת הפטירה כמו האם היה סיבוך (ללא ציון כמובן שניתן היה למניעה ) שתרם למות החולה?". צילום: אילוסטרציה

לפני מספר שנים פרסם משרד הבריאות את דו"ח "סיבות המוות המובילות בישראל". המחלות המובילות ברשימה המפרטת ממה מתים הישראלים הן סרטן, מחלות לב, סוכרת, אירוע מוחי וזיהומים. ברם, טעות רפואית שניתן היה להימנע ממנה ואשר גרמה למוות אינה מוזכרת ברשימה זו, שכן אינה מופיעה בדו"חות הרפואיים או בתעודת הפטירה של החולה. סיבות פטירה שעליהן דיווח משרד הבריאות וכפי שתועדו בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה נובעות מסימול האבחנות כפי שנרשמו  על ידי הרופאים בתעודות הפטירה.

האבחנות הרפואיות מקורן בקוד מקובל בעולם המכונה ICD (International Classification of Disease). המגבלה של שיטת רישום ודיווח זו היא שהרופא חייב לרשום אך ורק מחלות מאותו קוד, וכתוצאה מכך, סיבות מוות שאינן ברשימה לא יזכו לאזכור.

לדוגמה, חולה שעבר ניתוח בצוואר בגישה קדמית בגלל פריצת דיסק או שנותח בשל פלאק מכויב בקרוטיס (אנדארטרקטומי) ופיתח בסמוך לניתוח דימום חריף שחנק אותו בשל לחץ על קנה הנשימה. האיחור - ולא משנה אם רשלני או לא - בפתיחת נתיב האוויר (או ניקוז קריש הדם) הביא לחוסר יכולת לבצע אינטובציה בשל סטייה של הקנה, לנזק אנוקסי למוח ולפטירה. האבחנה שתצוין על תעודת הפטירה כסיבת המוות כפי הנראה לא תהיה אספיקסיה, וכל זאת למרות שזו היתה סיבת המוות במקרה זה. במילים אחרות, סיבת המוות לא תדווח ועל כן לא תבוא חשבון כגורם ישיר למוות ולא תתועד ככזו לטובת הסטטיסטיקה.

מומחים לבטיחות החולה מעריכים כי בישראל מדובר על כ-4,000-8,000 אנשים המתים בשנה מטעויות רפואיות המתרחשות בבתי חולים ויש האומרים, לא כולל זיהומים נזוקומיאליים

רופאים המתמחים במדע העוסק בבטיחות החולה (Patient Safety) הגיעו לתובנות כי טיפול או ניתוח בחולה הלא נכון או באיבר הלא נכון, או טעויות במתן תרופות ובמינון שלהן, עלולים לגרום לנזק לחולה ולעתים (אם בתרופות עסקינן) גם למותו. ראיות מדעיות אלו מפורסמות בספרות הרפואית, ומעבר ללקחים המופקים מאותם מחקרים לטובת שיפור הטיפול העתידי, ניתן גם להסיק מאותן עבודות באיזה סדר גודל של מספרים מדובר. מדובר בסך הכל בתופעה מדאיגה למדי.

מפליא אולי, אך עד שנת 2000 הרופאים "לא יצאו מהארון" והס היה מלהזכיר בפרסומים רפואיים כי טעויות רפואיות שניתן היה למנוע אותן עלולות בכלל להוות סיבה למוות של חולים.

נזכיר נשכחות. ב-1999 פורסמו בארה"ב תוצאות מחקר תחת הכותרת To Err is Human, כי עד כ-98 אלף אנשים מתים בשנה בבתי חולים בארה"ב מטעויות שניתן היה להימנע מהן. החוקרים נוכחו לדעת בזמנו כי מדובר במימדים של מגיפה מסוכנת, שכן דומה הדבר לנזק כתוצאה מהתרסקות מטוס ג'מבו מדי יום. בשנת 2004, ייתכן עקב ריבוי הפרוצדורות האבחנתיות והניתוחים, הדיווח כבר עמד על כ-200 אלף אזרחים בשנה בארה"ב.

עד מהרה הסתבר מעבודות מחקר שההערכות הקודמות היו נמוכות ובשנת 2013 דווח בעיתונות המקצועית שהמספר הכפיל עצמו עד כדי למעלה מ-350 אלף מתים בשנה בבתי החולים מטעויות רפואיות הניתנות למניעה. ודוק, מספרים מדאיגים אלה אינם מתייחסים לתחלואה בבתי חולים ולא באים חשבון עם הרפואה בקהילה, שם למעשה נעשים רוב הטיפולים הרפואיים וכן ניתוחים אמבולטוריים שאינם מצריכים אשפוז.

מסתבר כי השוואת מספר המתים בשנה מרשלנות רפואית בארה"ב למימדים של מגיפה מסוכנת לא היתה בלתי סבירה. על פי הדיווחים, השנה נפטרו בארה"ב מהזיהום ב-COVID-19 כ-350 אלף איש.

בהתייחס למספרים שפורסמו בארה"ב מעריכים מומחים לבטיחות החולה כי בישראל מדובר על כ-4,000-8,000 אנשים המתים בשנה מטעויות רפואיות המתרחשות בבתי חולים ויש האומרים, לא כולל זיהומים נזוקומיאליים.

נתון זה של מקרי המוות כתוצאה מרשלנות רפואית מתקרב לכ-8,000 מקרי מוות בשנה כתוצאה ממחלות לב וכלי דם במוח שהן במקום השני בסולם השכיחות, בעוד שמספר המתים ממחלת הסרטן - סיבת המוות העיקרית והראשונה בישראל - מגיע ל-11 אלף בשנה. כך לפי פרסום דו"ח הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ב-2016.

בשנת 2016 פורסם במחקר מדעי ב-BMJ כי סיבת המוות השלישית בשכיחותה בארה"ב - לאחר סרטן ומחלות לב - היא רשלנות רפואית.

במידה שרמת הרפואה בישראל אינה נופלת מזו שבארה"ב, גם בישראל סיבת המוות השלישית בשכיחותה בבתי החולים היא טעויות רפואיות שניתן להימנע מהן, או רשלנות רפואית, אם נקרא לילד בשמו

לפי דו"ח של משרד הבריאות, בשנת 2015 נפטרו 44,266 אנשים בישראל. מאוד הגיוני יהיה להניח לאור הנתונים שפורטו לעיל כי במידה שרמת הרפואה בישראל אינה נופלת מזו שבארה"ב, גם בישראל סיבת המוות השלישית בשכיחותה בבתי החולים היא טעויות רפואיות שניתן להימנע מהן, או רשלנות רפואית, אם נקרא לילד בשמו.

על מנת שנדע יותר מה מקומנו בטבלת סיבות המוות המובילות בישראל, האם יסכימו הרופאים להוספת אבחנה של טעות רפואית בקוד האבחנות? מובן שלא, כי אז המבטחים יברחו; או למצער לתוספת שאלה לרופא הקובע את סיבת הפטירה כמו האם היה סיבוך (ללא ציון כמובן שניתן היה למניעה) שתרם למות החולה?

טעויות רפואיות ימשיכו לקרות על אף שנעשים מאמצים לצמצם את היקפן. מן המפורסמות כי לתביעות ברשלנות רפואית (אם הוכרעו משפטית כצודקות או לא) עשויה להיות תרומה נכבדה ביותר לשיפור בטיחותם של החולים, כמובן בתנאי שילמדו מהן ויפיקו לקחים. למרבה הצער, כפי שפורסם בדו"ח מבקר המדינה, ככל הנוגע לרשלנות רפואית, "נוצרה תרבות של הימנעות מדיווחים על אירועים חריגים", שמוסברת, בין השאר, מחשש הרופאים מפרסום שלילי, תביעות והליכים משמעתיים. ניתן להבין (ואולי לא, תלוי את מי שואלים) בהחלט את החשש האחרון שהוזכר, אגב, בניגוד להוראות מינהל רפואה 9/2019 שכתב מנכ"ל משרד הבריאות היוצא, מר משה בר סימן טוב.

מנהלי הסיכונים במוסדות רפואיים מתמקדים בריכוז מידע ותיעוד אירועים חריגים לשם צמצום נזק עתידי (ניהול סיכונים משפטי) ופחות במהלכים לשיפור הבטיחות הרפואית, דהיינו מניעה

כמו כן, עולה מהביקורת של מבקר המדינה כי בפועל לא קיימת כל מערכת שמבטיחה לימוד והפקת לקחים ממקרים של רשלנות. עוד באותו עניין הצביע המבקר על הפחתה במספר ישיבות "תחלואה ותמותה" של הרופאים, על קיום ישיבות בלי תיעוד ואף על השמדת חומר התחקיר בתוך מספר ימים. ואולם, הקביעה החמורה ביותר בדו"ח מבקר המדינה היא כי מנהלי הסיכונים במוסדות רפואיים מתמקדים בריכוז מידע ותיעוד אירועים חריגים לשם צמצום נזק עתידי (ניהול סיכונים משפטי) ופחות במהלכים לשיפור הבטיחות הרפואית, דהיינו מניעה.

במילים פחות מכובסות מסגנונו של המבקר, יש להצר על כי ניהול הסיכונים במקום שעיקר עיסוקו יהיה מניעת קטסטרופות בעתיד - שלצורך כך נוצרו על ידי חברות הביטוח של הרופאים שלא יכלו לשאת כלכלית את הטעויות הרפואיות שניתן היה להימנע מהן - הן עסוקות ב"ייצוג" של חברות הביטוח בבתי החולים השונים, ב"כיבוי שריפות" של התביעות, בהסתה של ציבור הרופאים "על תעשיית הרשלנות הרפואית", בהנפת דגל "הרפואה המתגוננת" שאני מסופק האם "כצעקתה", ובמידה שאכן קיימת, אין ספק שהינה רפואה גרועה על פי כל הגדרה.

מעניין שחברות הביטוח באמצעות מנהלי הסיכונים שלהן הצליחו לקבל באחרונה גם "גיבוי הלכתי" מהרב יובל שרלו שקרא מעל גבי אתר זה במאמרו "זה הזמן לבדוק את המחיר הכבד שאנו משלמים על רפואה מתגוננת", לבחון מחדש גם את "תחום הרפואה המתגוננת" היות שממון רב מתבזבז כתוצאה מבדיקות מיותרות ומסוכנות (קרינה מ-CT למשל), שסיבתן היא כי נפל פחד התביעות ברשלנות רפואית על הרופאים. ואני הקטן אקשה על כבוד הרב:

במידה שרופא הבודק חולה מבוגר שנחבל בראש מנפילה מסולם ויש לו ספק (קלוש ביותר) שמדובר בדימום קטן מאוד במוח (שלכשעצמו אם יודגם לא ידרוש טיפול כלשהו, אלא השגחה) ויפנה אותו ל-CT, ודוק באחוזים קטנים מאוד דימום קטן עשוי לגדול ולעשות צרות - נדיר ביותר, האם מדובר ברפואה מתגוננת מתביעה? אם היה חפץ להתגונן מתביעה משפטית לא היה מפנה לבדיקה והיה רושם בגיליון כי החולה נינוח, לא מתלונן כעת על כאבי ראש, הבדיקה הנוירולוגית תקינה ואינו מוצא לנכון להפנות ל-CT, "ביקורת מחר במרפאה ובמקרה ויופיעו... נא לשוב למיון".

במקרה כזה, גם אם היה נגרם נזק בגלל דימום מאוחר והיתה חוות דעת של קולגה שמובן וברור שחובתו המקצועית היתה לבצע הבדיקה, על פניו התביעה (הטורדנית) תידחה. מדוע? כי הרופא הקדיש שלוש דקות של מחשבה, שקל וכך החליט. וגם אם בדיעבד טעה, לא כל טעות הינה רשלנית. האם עלות ה-CT תיזקף לחובת רפואה מתגוננת?

כנ"ל, רופאת משפחה החושדת באישה בת 55 (גם ללא  גורמי סיכון מוכרים), לאור התלונות שמציגה, ספק רב שמפתחת התקף לב חריף. אני מדגיש שוב, הסיכוי לכך להערכת הרופאה קלוש ביותר. האם העובדה שתפנה אותה בשאלה זו למלר"ד, שם יבדקו (במידה שיחליטו כמובן) טרופונין, תצביע על רפואה מתגוננת ועל בזבוז כספי הציבור? אינני משוכנע. יש דוגמאות אינספור כמובן ולכל שאלה תשובה וכל מקרה לגופו. קל מאד למבקר להיכנס לנעלי הרופא האחראי על החולה ולקבוע כי הוא שולח סתם לבדיקות, למיון וכיו"ב. וכבר שנינו במסכת אבות (סדר נזיקין, דווקא): "... ואל תדין את חברך עד שתגיע למקומו".

ועוד ראיתי כי הרב מטיח אשמה במדיניות הקיימת בנושא הרשלנות הרפואית, המטילה פחד התביעות על הרופאים המעבירים לחולים את שרביט ההכרעה באיזה טיפול יבחרו. פחד אינו רצוי. אבל אם יקבל החולה אבחנה שתהיה מבוססת ויובאו בפניו אפשרויות טיפול שונות, כך שיהיה שותף בהחלטות מה יעשה בגופו, ואם מדובר למשל בניתוח של גידול (שפיר) במוח שממנו יכול לצאת נכה קשה, מדוע שלא ידע את הסיכון ואת האלטרנטיבות, יתעניין וישמע האם הניתוח נחוץ, אולי רק נדרש מעקב ואם טיפול, אז איזה ואם ניתוח, מי ינתח. האם יש בכך טעם לפגם?

הסר דאגה מליבך הרב שרלו, הרופאים יודעים ככלל לנווט את החולה לטיפול עליו הם ממליצים. האם עדיף שבמובן זה נחזור לפטרנליזם שמשמעו "הרופא יחליט". קבלו תיקון: אמרתי "נחזור לפטרנליזם", אבל אצל חלק נכבד מהחולים שאותם אני שומע כיום אנו עדיין שקועים עמוק שם.

ועוד, ובכל הכבוד לרב יובל שרלו, שהוא אדם ומחנך ישר דרך וראוי להערכה, אבל מה לעשות שנתן "עין לא טובה" בנפגעי הרשלנות הרפואית, שלא נשכח ולו לרגע קט שמהם חברי ואני מתפרנסים. האם הוא מודע לעובדה שהוכחה במחקרים בארה"ב (שכן בארצנו אין דאטה בנושא), שרק אחוזים בודדים מהחולים, עליהם התרשלו וניזוקו, תובעים את הביטוח של הרופאים? ובוודאי יודע טוב ממני כי גם על פי ההלכה שלנו (וכמובן יש חולקים ויוצאים מן הכלל), בעיקרון רופא שהזיק, אם היה רשלן מסתבר שיהיה חייב בפיצוי, ומדוע ערכים אוניברסליים, שינקו מערכי היהדות, כמו עשיית צדק ונשיאה באחריות של המזיק, יהיו חלילה קלים בעיניו, ובאופן שכזה הוא תורם למגיפה של הרשלנות הרפואית לפרוח.

הכותב הוא שותף במשרד עו"ד ד"ר א. רובינשטיין – ש. יקירביץ, המתמחה בתביעות רשלנות רפואית, נזקי גוף ותובענות ייצוגיות. מומחה לנוירוכירורגיה

נושאים קשורים:  ד"ר אבי רובינשטיין,  הרב יובל שרלו,  רשלנות רפואית,  רפואה מתגוננת,  סיבת מוות,  אבחנה רפואית,  חדשות,  מגזין
תגובות

ברצוני לציין שלפחות בביח שיבא ולפחות במערך האורטופדי ננקטות פעולות קפדניות על מנת להמנע מתקלות . הן בהסבר מפורט למטופל במרפאה כולל תאור הניתוח,הן על התחלואה לאחר הניתוח והן לגבי הסיבוכים כולל השכיחות של הסיבוכים.בנוסף בחדר הניתוח עוד לפני ההרדמה קיים פרוטוקול מפורט של זיהוי המטופל/ת, שהמטופל יודע איזה ניתוח שהוא עובר, האיבר המנותח והצד המנותח וכל זה בחתימת המנתח האחראי. במצב שיש תקלה בניתוח היא מדווחת ונרשמת.אין זה אומר שאין תקלות אך הן מצומצמות למינימום.כל זה נעשה לאחר ישום לקחים של העבר.

לדעתי חשוב שנושא הרשלנות הרפואית עולה לדיון.
כדי להכיר לעומקו את הנושא והשלכותיו בראיה מקצועית ומושכלת
תיארתי בספרי \'מי מפחד מרשלנות רפואית\' את חמשת המצבים,
שבהם עלול רופא ומנתח להיכשל ולהידרדר למדרון החלקלק של
רשלנות רפואית.
הספר יצא לאור ביוני 2019, ובאותה שנה גם הרציתי על נושא הספר
בכנס גמלאיי הר\"י. אני מציע לעיין בספר.

05.02.2021, 14:11

הנפת דגל הרשלנות הרפואית, לעתים מתוך בצע כסף, אינה מובילה לרפואה טובה יותר. \"רשלנות רפואית\" היא אירוע נדיר ביותר; ברוב המקרים מדובר בהחלטה רפואית, שרק ברטרוספקט מתברר שניתן היה לפעול אחרת, ויש דרכים יותר יעילות למנוע טעויות והחלטות לא אופטימליות.

כמה נקודות:
יש להבדיל בין טעויות רפואיות לרשלנות. רשלנות היא מיעוט המקרים. טעויות רפואיות קורות ב 10% מהאשפוזים, 90% בגלל תרופות. ממצאים אלה חוזרים בכל מחקר בנושא בכל מדינה ובמספרים דומים מאוד. יש הרבה תהיות האם זו באמת הסיבה השלישית למוות, ויש מטה-אנליזות שמוכיחות שפחות מכך, אולם זה לא משנה את חשיבות העניין.
תביעות רשלנות היא מניע מוכח לעלויות רפואיות באמריקה. יש מדינות שמנסות להגביל את זה וזה מועיל. אכן מיעוט מגיע לתביעה כי נטל הוכחת הרשלנות הוא קשה ויקר, ולרוב האמריקאים אין אמצעים לממן תביעה כזו ממילא. כאן אמונה הטייה קשה, כי הסטטיסטיקות, בהיעדר נתונים טובים של טעויות, מסתמכות על נתוני תביעות משפטיות.
מניעה נבנית מגישה מערכתית שהיא קשה ויקרה לביצוע, אבל היא בעלת תועלת ברורה.

אנונימי/ת
06.02.2021, 10:41

הכותרת של הכתבה מטעה: לא כל טעות היא רשלנות. לא מכיר רופא שקם בבוקר עם כוונה להרוג חולים. הכותב כבר לא מתפרנס ממקצועו כרופא, אלא ״מחפש״ את הקולגות שלו לשעבר, על מנת לתבוע אותם.

אנונימי/ת
07.02.2021, 19:13

טעויות רפואיות קורות ויקרו, כשבני אדם מטפלים בבני אדם, יש משגים, אך הפער בין טעות אנוש לרשלנות רפואית הוא רב. רשלנות משמעה חריגה ממבחן ה\" רופא הסביר\" וגרימת נזק אם בשל התעלמות מנתונים ומידע וחוסר שימת לב, אי ביצוע פעולות או טיפולים מקובלים במצב מסויים או עשייה הנוגדת את ההנחיות המקובלות. רשלנות דורשת התערבות וטיפול יסודי, אך נדירה.
כדי להפחית טעויות יש חשיבות לתחקירים פנימיים המבוצעים בכל בתי החולים , אפילו כשהטעות לא נגרמה אלא רק \" כמעט וארעה טעות\".
מעורבות גורמי חוץ מונעת תחקיר אוביקטיבי והפקת לקחים שכן המיקוד הופך להענשה ורווח מישני על פני למידה וחינוך..