למי צלצלו הפעמונים

"אנו מצפים מטיפול רפואי שיהיה עקבי ושיהיה תלוי רק בנסיבות המקרה בלי קשר לאירועי היומיום בקליניקה, שיהיה אותו הטיפול בין אם מדובר בבוקר או אחרי הצהריים. ידוע אמנם כי הטיפול הרפואי משתנה בין רופאים שונים בהתאם לסגנון האישי שלהם ולאזורים שונים וכי הוא אינו עקבי כפי שהיינו רוצים שיהיה, אך האם טיפול יכול להשתנות גם כשמדובר באותו רופא?". את הסוגיה מעלה ד"ר איתי שורץ, חבר סגל במחלקה לכלכלה באוניברסיטת בן גוריון, שהוא ועמיתיו, פרופ' גבי חודיק, ד״ר דן זלצר והדוקטורנט יואב גולדשטיין מאוניברסיטת תל אביב, ביקשו לחקור אותה.

שני מחקרים שערכו החוקרים בחנו את השפעתו של אירוע רפואי דרמטי בקליניקה על רופאי משפחה. אחד המחקרים עסק בהשפעה המיידית של אירוע רפואי דרמטי על רופאי משפחה והשני עסק בהשפעתו למשך פרק זמן ארוך יותר. המחקרים נערכו בין השנים 2018-2023 ופורסמו לאחרונה.

ד"ר איתי שורץ, המחלקה לכלכלה, אוניברסיטת בן גוריון. צילום: שי שמואלי, אוניברסיטת בן גוריון

החוקרים ביקשו לבדוק האם רופא משפחה יתנהג אחרת בעקבות אירועים מיוחדים שמתרחשים בקליניקה. "אנו יודעים שבני אדם מושפעים חד משמעית מחשיפה לאירועים. למשל, אם אני מכיר הרבה אנשים שעברו התקף לב, אני אחשוב שהתקף לב הוא דבר נפוץ. אנשים שעוברים אירוע קיצון יופעלו על ידיו, וכך, למשל אנשים שחוו שטפונות יטו יותר מאחרים לעשות ביטוח נגד שטפונות. ביקשנו לבדוק אם זה נכון גם במקרה של רופאים״, מסביר ד"ר שורץ.

במחקר הראשון, החוקרים בחנו תיקים רפואיים של כמיליון מבוטחי קופת החולים מכבי במשך שלוש שנים. המחקר התמקד ביום שבו רופא משפחה פוגש בפעם הראשונה מטופל שלו לאחר שהאחרון אובחן כחולה בסרטן. "עשינו זום-אין על המפגש הראשון עם רופא המשפחה, בדרך כלל לאחר שהמטופל כבר קיבל את האבחנה מאונקולוג. הגדרנו חלון זמן של 30 יום ממועד האבחנה. מדובר במפגש לא פשוט, שבו המטופל מגיע לרופא המשפחה כדי לדון באופן הניהול של המחלה. שאלנו מה קרה לרופא בהמשך אותו יום, אחרי מפגש מטלטל כזה והשווינו את התנהגות הרופא באותו יום בשבוע, באותה תקופה בשנה, גם בשנים סמוכות, על מנת לבחון האם ואיך השתנתה התנהלותו כלפי המטופלים", מתאר ד"ר שורץ את השיטה שבה נבדקה שאלת המחקר.

התוצאה היתה שהרופאים התנהגו אחרת עם מטופלים שנכנסו לקליניקה לאחר הפגישה עם המטופל שאובחן לאחרונה כחולה בסרטן. השינוי בהתנהגות בא לביטוי בכך שהרופא רשם לחולים רגילים יותר בדיקות. כלומר, הוא נעשה זהיר יותר. החוקרים מצאו עוד כי ההשפעה היתה זמנית ונמשכה כשעה לאחר שהסתיים המפגש עם החולה. השפעה זו נצפתה גם אצל רופאים ותיקים ולא היתה מוגבלת לרופאים מתחילים בלבד.

החוקרים בחנו האם העלייה בכמות הבדיקות אחידה לכל החולים או שהיא מתואמת עם הנורמה המקצועית. על מנת לבדוק את השאלה הזו הם עשו שימוש בשיטות של למידת מכונה על מנת לייחס לכל חולה מדד לסיכוי שלו להיות מופנה לבדיקה על ידי כלל רופאי קופת החולים מכבי. בבדיקה זו מצאו החוקרים שהעלייה בבדיקות נרשמה בעיקר בקרב חולים מורכבים, כלומר, אלה שממילא היו בסיכוי גבוה יותר לקבל הפניה.

"אין לנו יכולת לדעת בוודאות מה גורם לשינוי בקבלת ההחלטות של הרופא, אבל המפגש הפעיל את הרופא ושינה את ההתנהגות שלו באופן זמני. זה קשור לעובדה שרופא הוא אנושי ומפגשים טעונים משפיעים עליו", מסביר ד"ר שורץ.

מסד הנתונים העשיר סיפק גם מענה לשאלה האם רופאים שפגשו חולה שאובחן בסרטן המעי הגס נטו להפנות יותר חולים לבדיקות סקר למחלה זו בחודשים לאחר המפגש. מחקר ההמשך, שעסק בשאלה זו, התפרסם בינואר האחרון בכתב העת American Journal of Health Economics.

"על פניו, לא היינו מצפים לראות שינוי", אומר ד"ר שורץ. "רופאים מכירים את סרטן המעי וממילא הם שולחים לבדיקות בצורה סדירה את כל מי שנמצא בסיכון ללקות במחלה, ובהתאם למדד איכות לבדיקות סקר לסרטן המעי שהרופאים נמדדים בו. כאמור, על פניו, אין סיבה שאבחנה של מטופל של אותו רופא תשפיע על הניהול של בדיקות הסקר של סרטן המעי".

"ככל שהאבחנה בסרטן מעי הגס היתה יותר בלתי צפויה, אובחנה אצל מטופל עם סיכון נמוך לחלות, כך ההשפעה על הרופא היתה דרמטית יותר והתגובה שלו מבחינה כמות בדיקות הקולונוסקופיה היתה חזקה יותר"

החוקרים בדקו האם תהיינה יותר בדיקות סקר למטופלים אצל רופא שחווה אירוע דרמטי בקליניקה, כפי שהוגדר לעיל, במשך שנה לאחר האבחנה. התשובה היתה חיובית. ממצאי המחקר מראים שבמשך שלושת החודשים שלאחר המפגש היתה עלייה של 20% בבדיקות הקולונוסקופיה אליהן הפנה רופא המשפחה.

"מעניין לציין כי בבחינה לעומק התחוור לנו, שככל שהאבחנה בסרטן מעי הגס היתה יותר בלתי צפויה, כלומר אבחנה במחלה אצל מטופל בעל סיכון נמוך לחלות, כך ההשפעה על הרופא היתה דרמטית יותר והתגובה שלו מבחינה כמות בדיקות הקולונוסקופיה היתה חזקה יותר", אומר ד"ר שורץ. החוקרים משערים שהמפגש עם חולה שאובחן בסרטן יצר מעין תזכורת טבעית שגרמה לרופא לשלוח עוד מטופלים לבדיקות סקר.

עובדה מעניינת נוספת שהתגלתה במחקר היא שהתגובה של הרופאים היתה חזקה יותר בקרב חולים שיש להם מאפיינים דומים לאלה של החולה שאובחן בסרטן. למשל, אם אישה אובחנה בסרטן המעי, אזי תגובת הרופא היתה בעיקר לשלוח נשים לבצע יותר בדיקות קולונוסקופיה. ממצא זה מתאים למנגנון של זיכרון אסוציאטיבי, לפיו המפגש עם חולה שדומה במאפייניו לחולה שאובחן בסרטן מזכיר לרופא את האירוע ומפעיל אותו להציע בדיקת קולונוסקופיה.

האם הבדיקות הנוספות היו נחוצות או מיותרות? לחוקרים היתה גישה לתוצאות בדיקות הקולונוסקופיה שהופנו על ידי הרופאים. כדי לבדוק את השאלה הזו הם בחנו האם שיעור הבדיקות החיוביות ירד בעקבות הגידול במספר הבדיקות. מסתבר שהמחקר לא מצא ראיות לירידה בשיעור הבדיקות החיוביות. החוקרים משערים שהאבחנה של המטופל הדגישה עבור הרופא את הסיכון לחלות במחלה ו״עודדה״ אותו לשלוח חולים לבדיקות נחוצות.

"אם רוצים לייצר עקביות בטיפול, ייתכן שכדאי לאמן רופאים בשלב ההכשרה כיצד להתמודד עם מצבים אלה. ממצאים אלה יכולים לסייע במתן כלים להתנהלות מדויקת יותר"

בהתייחסות למשמעות הממצאים וההשלכות שלהם על הכשרת רופאים, אומר ד"ר שורץ כי אם רוצים לייצר עקביות בטיפול, ייתכן שכדאי לאמן רופאים בשלב ההכשרה כיצד להתמודד עם מצבים אלה. "ממצאים אלה יכולים לסייע במתן כלים להתנהלות מדויקת יותר. כך למשל, ניתן לאמן רופאים להתמודד עם מצבים חריגים או לאפשר שימוש בכלים תומכי החלטה, כגון ייעוץ אלגוריתמי שיסייע לתרום לרופא בקבלת החלטות באופן עקבי. ייתכן גם שהודעות תזכורת 'מוחשיות' יותר לרופאים יוכלו להיות אפקטיביות בעידוד הפניה לבדיקות סקר".