סרטן ריאה בשלב מחלה מוקדם – אבחון וטיפול

מאת ד"ר דיימיאן אורבן, מנהל המחלקה האונקולוגית ומנהל המרכז לאבחון מהיר של סרטן בבית החולים שיבא, תל השומר

סרטן הריאה מהווה את גורם התמותה המוביל מסרטן בארץ ובעולם. מדי שנה מאובחנים בישראל כ-2,800 מקרים חדשים של סרטן ריאה, כ-85% מהחולים הינם מעשנים או כאלו שעישנו בעברם. אבחון מוקדם של סרטן ריאה מהווה חלון הזדמנויות לריפוי ומניעת הישנות של המחלה, שכן המחלה לרוב מתחילה להציג סימפטומים רק בשלביה המאוחרים. למרבה המזל, קיימת כיום בדיקת סקר המסייעת לגילוי מוקדם של סרטן הריאה – CT חזה בקרינה נמוכה. נוסף על כך, בשנים האחרונות חלו מספר פריצות דרך בתחום הטיפול בסרטן ריאה בשלב מוקדם אשר עשויים להגדיל את הסיכוי לריפוי ומניעת הישנות מחלה.

בדיקת סקר לאבחון סרטן ריאה בשלב מוקדם

סרטן ריאות לרוב לא מציג סימפטומים כלל בשלביו הראשונים, ולכן ברוב המקרים הוא מתגלה בשלב מאוחר כמחלה גרורתית. ההישרדות מהמחלה קשורה באופן ישיר לשלב בו מגלים את הסרטן. ככל שמגלים את המחלה בשלב מוקדם יותר, כך גדלים סיכויי ההישרדות.

בדיקות הסקר לסרטן ריאה אלו בדיקות המבוססות על CT בקרינה נמוכה שמטרתן לסייע בגילוי המחלה בשלב מוקדם ככל הניתן, ובכך לשפר את סיכויי ההחלמה. בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים שהראו כי אכן ניתן להפחית משמעותית את מקרי התמותה מסרטן ריאה בעזרת בדיקות סקר שמסייעות באבחון המחלה בשלב מוקדם. כמובן, בראש ובראשונה, מניעה יותר חשובה ויעילה מבדיקות סקר, ולכן הפסקת עישון או הימנעות מתחילת עישון זה הדבר הכי משמועתי שיכול המטופל לעשות על מנת להפחית תחלואה ותמותה מסרטן ריאה.

מומלץ להדריך את המטופלים שעוברים בדיקת סקר לגבי חשיבות של הפסקת העישון. הנחיות ה-NCCN ממליצות על בדיקת סקר המבוססת על CT בקרינה נמוכה עבור אנשים עם רקע עישון של מעל 20 שנות קופסה ומעל גיל 50 לאחר שיחה עם רופא המטפל על היתרונות והחסרונות של הסקר.

השנה החלה בישראל תוכנית לבדיקות סקר עבור אבחון מוקדם של סרטן הריאה - פרויקט תיג"ר, המיועדת לאוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה לחלות בסרטן ריאה. לפי התוכנית, על הרופאים המטפלים בקופת החולים להמליץ לבני 50-79, עם היסטוריה של 20 שנות קופסה ומעלה, ועישון פעיל או שהופסק עד לפני 15 שנה, לבצע בדיקת סקר לאיתור סרטן ריאה. מקרים מיוחדים כמו סרטן ריאות בקרוב משפחה מדרגה ראשונה בגיל צעיר מ-60 שנה, חשיפה לאסבסט, חומרים רדיואקטיביים כמו ראדון ואחרים, גם כן נכנסו לתוכנית.

מאבחון לטיפול

כאשר מתגלה ממצא חשוד בהדמיה, בין אם בבדיקת הסקר או באופן אחר, השלב הבא לרוב יהיה ביצוע ביופסיה לצורך קביעה האם אכן מדובר בממצא אונקולוגי, ואם כן מהו סוג הגידול ומאפייניו. בנוסף, יערכו בדיקות הדמיה נוספות כמו PET-CT ו-MRI המסייעות בקביעת דרגת התפשטות המחלה. כל אלו חשובים לצורך הדיון המקצועי הרב תחומי לצורך קבלת החלטה טיפולית אופטימלית עבור המטופל.

כיום בחלק המרכזים הרפואיים, קיימים מכונים לאבחון מהיר בהם ניתן לבצע את כל הבדיקות והדיונים הללו לצורך קבלת תוצאות והחלטה טיפולית בזמן מהיר יותר מאשר בעבר, וזאת עקב סנכרון טוב יותר בין כל הדיסציפלינות המעורבות בתהליך. לאחר אפיון המחלה וקביעת השלב, מתכנסים לדיונים ולהתייעצויות צוות רב-תחומי, צוות המכונה "טומור בורד", שמחליט לגבי התוכנית הטיפולית האופטימלית עבור המטופל. כל זה מבוצע לאחר שנלקחו בחשבון זוויות הראייה של כל התחומים הנוגעים לטיפול במטופל. כחלק מההחלטות הטיפוליות, חשוב שיתקיים דיון רב-תחומי שכולל אונקולוגים, כירורגים, רופאי ריאות, מקרינים, רנטגנולוגים ופתולוגים שיוביל להחלטה על הטיפול המתאים ביותר למטופל.

המהפכה בטיפול בסרטן ריאות בשלב מוקדם

בשנים האחרונות חלו פריצות דרך של ממש בטיפול בסרטן ריאה בשלב מוקדם של המחלה. במשך שנים הטיפול בסרטן ריאה בשלב מוקדם התבסס בעיקר על שילוב של ניתוח וכימותרפיה. בשנים האחרונות, לסל הטיפולים נוספה האימונותרפיה שניתנת לפני הניתוח (טיפול ניאו-אדג'ובנטי) או כטיפול משלים לאחר ניתוח (טיפול אדג'ובנטי). הטיפולים האימונותרפים נרשמו לאחרונה בארץ והוכללו בסל התרופות.

הטיפול הניאו-אדג'ובנטי (Nivolumab) משפר את אחוז ה-Pathologic complete response וה-Event-free survival, כפי שהודגם במחקר ה-CHECKMATE 816. הטיפול האדג'ובנטי (Atezolizumab) משפר Disease-free survival ו-Overall survival משמעותית בחולים עם ביטוי יתר ב-PD-L1, כפי שהודגם במחקר ה-IMPOWER010: המחקר הדגים באוכלוסיית החולים בשלבים II-IIIA עם PD-L1 TC≥50% תועלת משמעותית קלינית ומובהקת סטטיסטית, כך ש-Atezolizumab הפחית את הסיכון להישנות מחלה או למוות ב-57%, עם DFS HR של 0.43. כמו כן הודגמה נטייה לשיפור משמעותי קלינית בשיעור ההישרדות הכוללת (OS) לטובת טסנטריק, עם HR של 0.42 - כלומר הפחתה של 58% בסיכון לתמותה.

הטיפול נכנס לסל הבריאות לחולים בשלבים II-III לאחר ניתוח עם ביטוי יתר של PD-L1 מעל 50% ומטרתו היא הכחדה של מיקרומטסטזות שעלולות להימצא בגוף גם לאחר הסרת הגידול בהליך ניתוחי, ובכך להגדיל את הסיכוי למניעת חזרת מחלה ואת הסיכוי לריפוי.

תוצאות מחקר IMpower 010 הובילו לביסוס בדיקת ה-PDL1 כצומת החלטה חדש בשלב מחלה המוקדמת, לבדיקה השפעה רבת משקל על החלטת האונקולוגים בבחירת הטיפול האופטימלי להשגת ריפוי של המטופל ומכאן החשיבות לקבלת תוצאות הבדיקה בהקדם האפשרי כבר בשלב הביופסיה. חשיבות זו אף גדלה היום - כאשר הטיפול גם זמין בסל הבריאות.

גם לחולים עם מוטציה ב-EGFR, טיפול ב-Osimertinib לאחר הניתוח ל-3 שנים (עם או בלי כימותרפיה משלימה) הראהשיפור ב-Disease-free survival וגם ב-Overall survival במחקר ה-ADAURA.

בעקבות טיפולים חדשים אלו, ישנה חשיבות משמעותית למיקסום המידע שנאסף כבר בשלב האבחון הראשוני על המטופל והביולוגיה של הגידול, וישנה חשיבות קריטית שבדיקות ה-PD-L1 ו-EGFR תתבצע כבר בשלב הביופסיה הראשונית לצורך הדיון המולטידיסיפלינרי. בנוסף, בתחום הכירורגיה יש שיפור בטכניקות ומחקרים הראו כי ניתוח משמר איבר (ניתוחים פחות גדולים, Sublobar) גם כן טובים בחולים עם גידולים קטנים ללא מעורבות בלוטות לימפה.

ללא ספק, החידושים בטיפול בסרטן ריאה בשלבי המחלה המוקדמים, הכוללים את  טיפולי האימונותרפיה ושיטות כירורגיות חדישות, מהווים שינוי מהותי בפרדיגמה טיפולית ואף מגדילים את סיכויי ההחלמה של מטופלים אלו, ועל כן חשיבות האבחון המוקדם אף רבה יותר בעידן זה בו הטיפול בשלבים אלו עובר פריצות דרך ומגדיל משמעותית את הסיכוי לריפוי. אבחון מוקדם יכול להציל חיים.

מוגש מטעם רוש